医疗合同审查的核心，首先在于锁定“合同成立与内容”的证据，其次才是“诊疗过错与损害后果”的证据。从实务角度看，你需要准备的证据不是一张纸，而是一套证据链，具体分为患者身份与就诊关系证明、病历资料全套、费用与损害凭证、沟通记录与知情同意文件四大类，共十余项。下文将按审查场景逐一列出完整清单。
一、先做定性：你审查的是“合同”还是“损害”
医疗合同审查在诉讼实务中通常出现在两种场景：其一，当事人拟起诉医疗机构违约或侵权，需要对现有证据是否足以证明合同关系进行审查；其二，当事人已经持有部分病历材料，但不确定还缺哪些关键文件以启动鉴定程序。这两类场景的证据侧重点不同，但都必须以“合同关系成立”作为逻辑起点。根据《民法典》第四百九十条，当事人采用合同书形式订立合同的，自当事人均签名、盖章或者按指印时合同成立；在医疗场景下，挂号单、门诊病历首页、住院通知单即可视为合同成立的初步凭证。
二、完整证据清单：四组缺一不可
第一组：就诊关系证明（合同成立与主体适格）
- 挂号单、预约记录、缴费凭证或电子支付记录；
- 身份证件、医保卡或就诊卡（用于证明患者身份）；
- 医疗机构出具的门诊病历或住院病案首页；
- 转诊单、急救记录（如涉及院前急救或跨院转诊）。
第二组：病历资料全套（医疗行为过程的核心证据）
- 门（急）诊病历原件；
- 住院志、体温单、医嘱单、护理记录；
- 手术记录、麻醉记录、分娩记录（如有）；
- 辅助检查报告：影像学片子及报告（X光、CT、MRI）、检验报告单、病理报告；
- 会诊意见、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录（如患者死亡）。
此处需要特别注意：根据《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条，患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。若医疗机构拒绝提供，该行为本身就可作为后续诉讼中推定其存在过错的情节予以主张。
第三组：知情同意与沟通留痕（判断告知义务履行）
- 特殊检查知情同意书、手术同意书、输血同意书；
- 病危病重通知书、治疗方案变更告知书；
- 医院公示的收费标准或诊疗规范说明。
第四组：损害后果与关联性证据（确定赔偿范围）
- 医疗费发票、费用明细清单；
- 误工证明、护理费票据、交通费票据；
- 伤残等级鉴定意见书（诉讼中由法院委托）；
- 死亡证明、尸检报告（如患者死亡且未明确死因）；
- 后续治疗费用预估证明或康复建议。
实务特别提示：对于病历真实性有争议的案件，应当在起诉前或起诉后第一时间申请封存病历。封存时应当制作封存笔录，由医患双方签字确认，并拍摄封存过程视频。切勿仅持有复印件即启动诉讼，电子病历的封存须要求打印纸质版并由医院盖章确认。
三、病历是书证之王：审查中要抓的五个关键点
在医疗合同纠纷审查中，病历的真实性、完整性、一致性直接决定案件走向。审查时请逐一核对以下五点：（1）病历书写时间是否连贯，是否有事后补记或涂改痕迹；（2）主诉、现病史与体格检查记录是否一致，若门诊病历与住院记录矛盾，需重点关注；（3）医嘱用药与护理记录是否对应，用药剂量、时间与执行记录不一致常是过错切入点；（4）手术记录与麻醉记录时间轴是否吻合；（5）知情同意书签名时间是否早于诊疗行为实施时间。最高人民法院在医疗损害责任纠纷司法解释中强调，医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，以及遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料，致使诊疗行为有无过错无法判定的，应承担不利后果。尽管具体案件细节各异，该规则在各地法院的裁判中具有普遍适用性。
四、证据不足时的补救措施与行动建议
如果审查后发现缺少关键病历，可区分不同情况采取以下步骤：
- 向医院病案室书面申请复制，注意保留邮寄凭证或签收单；
- 若医院拒绝或拖延，立即向该院所在地卫生健康行政部门提交书面投诉，并同时申请行政调解；
- 对急危重症抢救记录有异议的，应在72小时内向医院提出书面封存要求；
- 患者已经死亡的，务必在7日内考虑尸检必要性问题，死因不明会直接导致鉴定不能。
在诉讼中，证据交换阶段若发现医院提供的病历与患者手中留存的门诊病历不一致，应当在举证期限内申请笔迹形成时间鉴定，或者主张该证据不具有真实性并请求法院责令医院说明理由。
五、两类常见问答
问：只有收费单据没有病历，能起诉医院吗？
可以起诉，但风险较大。收费单据仅能证明费用发生，无法反映诊疗过程。建议先通过行政投诉或律师调查令方式调取门诊病历后再行起诉，否则可能面临无法完成医疗损害鉴定的尴尬。诉讼中法院可依职权调取病案，但若原件已灭失则难以查明过错。
问：怀疑病历被篡改，如何有效固定证据？
第一步，立即封存全部病历，复制纸质版并当场对页码编号签字；第二步，对电子病历界面进行截图或录屏，并请医院信息科出具电子病历版本信息；第三步，在质证环节明确提出异议，必要时申请文书鉴定。请务必在起诉前完成上述动作，一旦法院立案后进入鉴定程序才质疑病历，容易陷入被动。
结语
医疗合同审查的准备工作，实质上是对医患之间“过程事实”的还原。证据越完整，患方在医疗损害鉴定中的主动权和可信度就越高。但每个案件的具体缺陷各不相同，某些关键材料的缺失可能通过替代证据弥补，而某些矛盾可能需要申请专项鉴定。建议在梳理完上述清单后，带着现有材料及缺口清单，当面咨询专门处理医疗纠纷的律师，由其对证据链进行专业评估。