在医疗损害责任纠纷中，病历既是还原诊疗过程的核心证据，也是决定举证成败的关键。患者一方应及时申请复制、封存病历并保留封存记录；医疗机构则应规范书写、保管和提供病历。根据《民法典》第1222条，医疗机构隐匿、拒绝提供、遗失、伪造、篡改或违法销毁病历的，将直接被推定存在过错，这往往是案件走向的分水岭。
一、病历为何被称为医疗纠纷的"第一证据"
诊疗行为发生在诊室和手术室内，患者一方通常难以亲历全程，事后能够固定下来的客观材料主要就是病历。《民法典》第1225条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料；患者要求查阅、复制上述病历资料的，医疗机构应当及时提供。
病历的作用体现在两个层面：一是证明诊疗经过，比如是否做了某项检查、是否用药、何时发现病情变化；二是证明告知义务是否履行，如《民法典》第1219条要求的术前风险说明与明确同意，通常就由手术同意书、知情同意书、谈话记录来体现。病历一旦缺失或被改动，事实认定的难度会成倍上升。
二、哪些病历可以复制，哪些只能封存
实践中常把病历分为"客观病历"和"主观病历"。《医疗机构病历管理规定》列明了可以复制的部分，包括门（急）诊病历，以及住院病历中的体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等。
而病程记录、上级医师查房记录、会诊意见、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等属于主观病历，一般不列入复制范围，但在发生纠纷时可以通过"封存"的方式固定下来。《医疗纠纷预防和处理条例》第16条的表述较为宽泛，实践中各地做法存在差异，建议在申请前先了解就诊地医疗机构的具体流程，必要时向卫生行政部门咨询。
三、病历封存与启封：怎么做才有效
《医疗纠纷预防和处理条例》第24条规定，封存、启封病历资料应当在医患双方在场的情况下进行；封存可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。对患者一方而言，操作要点有三：
- 尽早提出书面封存申请，并注明要求封存的范围，避免只封存部分病历。
- 要求制作封存清单，写明页数、份数、封存时间，双方签字确认，患方留存一份并拍照。
- 启封时坚持双方到场，必要时申请卫生行政部门或委托第三方在场，对启封过程全程记录。
举例而言，某患者在纠纷发生后仅口头要求"看看病历"，未办理封存手续，数月后进入诉讼时发现记录出现补充和修改痕迹，此时患方主张篡改的举证难度会明显增加。相反，若在纠纷初期即完成封存并留存清单，后续对真实性的质疑就有据可依。
四、篡改、隐匿、遗失病历的法律后果
《民法典》第1222条明确规定，患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。
需要说明的是，"推定过错"并不等于直接判定败诉，它免除的是患方对医疗机构过错的举证负担，医疗机构仍可就因果关系等问题举证。但从司法实践看，一旦被认定存在上述情形，医疗机构往往处于非常不利的地位。若病历仅是笔误或按规范进行的补充、修正（如按规定划改并签名注明时间），与恶意篡改性质不同，法院会结合修改痕迹、原件比对、书写规范要求等因素综合判断，必要时通过鉴定查明。
五、举证责任大体如何分配
根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》，患者一方主张医疗机构承担赔偿责任，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据；患者无法提交医疗机构或其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。也就是说，患方负责"证明去过、证明受损"，过错与因果关系往往通过鉴定解决，而病历正是鉴定所需的基础材料。
六、常见问题解答
问：医院拒绝提供或拖延提供病历怎么办？
可以先以书面形式提出申请并保留提交凭证（如快递单、签收记录、申请回执）。仍被拒绝的，可向当地卫生健康行政部门投诉，也可以在诉讼中申请法院调取，并主张适用《民法典》第1222条第2项的过错推定。关键是留下"曾经申请、对方未提供"的证据。
问：电子病历打印件能作为证据吗？
可以。电子病历属于病历资料的一种，按规定可以打印输出并加盖医疗机构证明印记。诉讼中应注意核对打印件与系统记录是否一致，必要时申请调取后台操作日志、修改痕迹，以判断是否存在事后改动。
问：患者死亡后，家属能否查阅复制病历？
可以。患者的近亲属依法享有查阅、复制病历资料的权利，同时有权申请封存病历并提出尸检要求。尸检有严格的时限要求，应尽快决定，避免因错过时机导致死因无法查明。
七、风险防范的实务建议
- 患方：纠纷苗头出现时立即申请封存全部病历，留存清单与照片；同步保存缴费票据、挂号记录、影像胶片、外院就诊资料。
- 患方：不要只依赖医院提供的复印件，注意核对页码连续性与签字完整性。
- 医方：严格按《病历书写基本规范》及时、完整、客观书写，避免事后追记、代签、涂改。
- 医方：收到复制或封存申请后按流程办理并留存送达与办理记录，切勿以"内部规定"为由拖延。
- 双方：涉及死因争议的，尽早启动尸检；涉及专业判断的，尽早申请医疗损害鉴定，避免证据随时间灭失。
提示：医疗损害案件对证据的时效性要求很高，病历封存、尸检、鉴定申请都有时间窗口，错过往往难以补救。
病历证据的处理方式，常常直接决定案件的基本走向。无论是患者一方还是医疗机构，面对具体纠纷时都建议尽早咨询专业律师，结合本地实务和个案细节制定取证与应对方案。